Informacija

Posljedice abnormalnog krvnog tlaka koje nisu povezane s minutnim volumenom?

Posljedice abnormalnog krvnog tlaka koje nisu povezane s minutnim volumenom?



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Pitanje iz Kaplanove MCAT Biology Review:

Kod bakterijske sepse (prevladavajuća infekcija krvotoka) istovremeno se otvara niz kapilarnih slojeva u cijelom tijelu. Kakav bi to učinak imao na krvni tlak? Osim rizika od infekcije, zašto bi sepsa mogla biti opasna za srce?

Odgovor je:

Otvaranje više kapilarnih slojeva (koji su paralelni) smanjit će ukupni otpor kruga. Srčani minutni volumen će se stoga povećati u pokušaju održavanja konstantnog krvnog tlaka. To je rizik za srce jer ga povećana potražnja na srcu može na kraju umoriti, što može dovesti do srčanog udara ili naglog pada krvnog tlaka.

Oduvijek sam promatrao krvni tlak kao sredstvo za postizanje odgovarajućeg protoka krvi, a sustav s manjim otporom jednostavno bi radio s nižim tlakom (preko Ohmovog zakona). Međutim, odgovor implicira da je održavanje normalnog krvnog tlaka cilj sam po sebi, tako da bi tijelo prirodno podiglo minutni volumen srca na opasne razine kako bi ga održalo.

Može li netko pomoći objasniti:

  1. Ima li krvni tlak ulogu u cirkulaciji krvi koja ga čini važnijim nego samo sredstvo za odgovarajući minutni volumen?

  2. Koje su zdravstvene posljedice abnormalnog krvnog tlaka koje nisu povezane s minutnim volumenom iz biokemijske perspektive? Ako tražim "nenormalan krvni tlak", dobit ću široke simptome poput "vrtoglavice" koji ne objašnjavaju njegov učinak na različita tkiva koja uzrokuju simptome.


Krvni tlak, kao što ste primijetili, samo je sredstvo za postizanje cilja: protok krvi kroz tkiva. Problem je u tome što mnogi tjelesni regulacijski sustavi koriste krv pritisak (rađe nego teći) kao indeks kardiovaskularnog statusa. Ključni primjer je baroreceptorski sustav, koji osjeti promjene krvnog tlaka i pokušava ih ispraviti djelovanjem na srce, krvne žile i bubrege.

U sepsi sa sniženim krvnim tlakom, aktiviranje baroreceptora se povećava u pokušaju povećanja minutnog volumena srca $^1$. Ova povećana potražnja za srcem može biti kontraproduktivna i uzrokovati otkazivanje srca. Ali ovaj fenomen nije svojstven samo sepsi. Postoje mnoga druga stanja u kojima hiperdinamička cirkulacija dovodi do zatajenja srca: kao što su anemija, tireotoksikoza i manjak tiamina $^2$.

Svi ovi primjeri ističu osnovno načelo patofiziologije: prilagodbe ponekad mogu postati neprilagođene.

Napomena: Učinci sepse na kardiovaskularni sustav su složeni i nadilaze vazodilataciju. Za više detalja možete pročitati udžbenik patofiziologije/medicine. Ili prođite kroz bilo koji pregledni članak na ovu temu, kao što je onaj Lelubre & Vincent $^3$.


Reference:

  1. Gattinoni L, Carlesso E. Podržava hemodinamiku: što bismo trebali ciljati? Koje tretmane trebamo koristiti? Crit Care [Internet]. 12. ožujka 2013. [citirano 24. kolovoza 2020.]: 17 (Suppl 1): Članak S4 [8 str.]. Dostupno na: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc11502
  2. Mehta PA, Dubrey SW. Zatajenje srca visokog izlaza. QJM. 2009. travanj;102(4):235-41. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcn147
  3. Lelubre C, Vincent J. Mehanizmi i liječenje zatajenja organa u sepsi. Nat Rev Nephrol. 2018;147(7):417-27. https://doi.org/10.1038/s41581-018-0005-7

Krvni tlak

Krvni tlak je sila ili pritisak koji krv vrši na stijenke krvnih žila. Izražava se kao sila po jedinici površine posude. Sistemski arterijski krvni tlak, koji se obično naziva jednostavno arterijski krvni tlak. Arterijski krvni tlak rezultat je ispuštanja krvi iz lijeve klijetke u već punu aortu.

Pomaže tjerati krv velikom brzinom duž arterija u zatvorenom krvožilnom sustavu. Tijekom vršnog razdoblja ventrikularne kontrakcije, tlak u arterijama doseže maksimum i to se naziva sistolički krvni tlak (SBP). Tijekom opuštanja ventrikula krvni tlak pada. Dostiže minimum neposredno prije početka sljedeće sistole. Taj minimum naziva se dijastolički krvni tlak (DBF). U srčanom ciklusu prosječnog trajanja, sistola traje oko 0,3 sec, a dijastola 0,5 sec. Stoga će u subjekta koji ima srčani ciklus od 0,8 sekundi biti SBP i DBF 120 odnosno 80 mm Hg. Razlika između sistoličkog i dijastoličkog tlaka naziva se pulsni tlak.

Kako izmjeriti krvni tlak?

Krvni tlak se određuje sfigmomanometrom, instrumentom koji je osmislio Riva-Rocci, a naknadno ga je poboljšao Von Recklinghausen. Sfigmomanometar je u osnovi živin manometar, ali umjesto klasične U-cijevi manometra, jedan od njegovih krakova je dug, a drugi vrlo kratak, koji djeluje kao rezervoar žive. Spremnik je, preko gumene cijevi, povezan s manžetom za ruku. Manžeta je, pak, preko gumene cijevi povezana s ručnom pumpom. Zrak se može uvesti u manžetu pumpanjem ručne pumpe, što je proces koji se naziva 'napuhavanje'. Zrak iz manžete može se izbaciti odvrtanjem pumpe koja se naziva ispuhavanje.
Liječnik ili medicinska osoba mjeri krvni tlak tijekom dvije faze srčanog ciklusa. Najprije mjere sistolički tlak, što je vršni tlak na arterijskim stijenkama kada se lijeva srčana klijetka skuplja u procesu ispumpavanja krvi. Zatim provjeravaju dijastolički tlak, što je sniženi tlak koji se osjeti neposredno prije sljedećeg otkucaja, kada je srce opušteno i krv teče u njega. Dva očitanja se bilježe na grafikonu krvnog tlaka kao podjela, sistolički preko dijastoličkog.

Postupak mjerenja krvnog tlaka

U vrijeme mjerenja krvnog tlaka, manžeta se omota oko nadlaktice osobe, a zatim se zrak upumpava u manžetu sve dok njegov pritisak na ruku ne bude dovoljan da zaustavi protok krvi u glavnoj arteriji. Zatim, slušajući stetoskopom koji se drži iznad arterije odmah ispod manžete, tester postupno ispušta zrak dok ne čuje da se puls nastavlja. U ovom trenutku tlak zraka u manžeti je nešto manji od tlaka krvi u arteriji, a očitanje koje se prikazuje na mjeraču je sistolički tlak. Tester tada ispušta još više zraka, zaustavljajući se čim se više ne čuje zvuk. Očitavanje na skali je dijastolički tlak.

Regulacija krvnog tlaka

Krvni tlak ovisi o nekoliko čimbenika kao što su broj otkucaja srca, snaga otkucaja srca, izlaz krvi i otpor krvnih žila na krv. Otpor na protok krvi mijenja se kontrakcijom ili opuštanjem glatkih mišića u zidovima krvnih žila, osobito arteriola. Povećani periferni otpor uzrokuje porast krvnog tlaka, dok smanjenje, pad krvnog tlaka. Sve ove aktivnosti regulira vazomotorni centar medule. Presorceptori, smješteni na stijenkama karotidnih i aortalnih sinusa, reguliraju aktivnost vazomotornog centra. Stimulacija parasimpatičkih vlakana u tim područjima dovodi do vazodilatacije, što rezultira smanjenjem krvnog tlaka. Suprotno se događa kada je krvni tlak nizak. Mnogi drugi čimbenici poput emocionalnog stresa, uzbuđenja, boli, iritacije itd. povećavaju aktivnost simpatikusa, a time i krvni tlak. Neke kemijske tvari kao što su epinefrin, histamin i acetilkolin djeluju izravno na glatke mišiće arteriola ili na vazomotorni centar, što rezultira promjenama krvnog tlaka.

Abnormalni krvni tlak

Kontinuirani porast krvnog tlaka iznad 140/90 mm Hg poznat je kao hipertenzija. Krvni tlak ispod 100/60 mm Hg u odrasle osobe označava hipotenziju. Hipertenzija se javlja u oko 10 posto ljudi srednje dobi. Hipertenzija potiče otvrdnuće arterija. Može dovesti do zatajenja srca, koronarne arterijske bolesti i moždanog udara. Kronična vazokonstrikcija arteriola također može uzrokovati hipertenziju jer što su arteriole uže, to je veći otpor na protok krvi i, posljedično, viši je krvni tlak.
Za više informacija o hipertenziji kliknite ovdje► HIPERTENZIJA


Vrste - urođene srčane mane

Postoji mnogo vrsta prirođenih srčanih mana. Oni se kreću od jednostavnih do složenih i kritičnih. Jednostavni defekti, kao što su defekt atrijalnog septuma i defekt ventrikularnog septuma, možda nemaju simptome i možda neće zahtijevati operaciju. Složeni ili kritični defekti poput hipoplastičnog sindroma lijevog srca mogu imati teške simptome opasne po život. Bebe rođene s kritičnom prirođenom srčanom manom obično imaju nisku razinu kisika ubrzo nakon rođenja i potrebna im je operacija unutar prve godine života.

Defekt atrijalnog septuma je rupa u zidu između atrija, koje su dvije gornje komore srca. Rupa uzrokuje da krv teče iz lijevog atrija i miješa se s desnom pretkomorom, umjesto da ide u ostatak tijela. Defekt atrijalnog septuma smatra se jednostavnom prirođenom srčanom manom jer se rupa može sama zatvoriti kako srce raste tijekom djetinjstva, a popravak možda neće biti potreban.

Presjek normalnog srca i srca s defektom atrijalnog septuma. Slika A prikazuje strukturu i protok krvi unutar normalnog srca. Plava strelica pokazuje protok krvi siromašne kisikom dok se pumpa iz tijela u desni atrij, a zatim u desnu klijetku. Odatle pumpa kroz plućnu arteriju u pluća, gdje preuzima kisik. Krv bogata kisikom, prikazana crvenim strelicama, teče iz pluća kroz plućne vene u lijevi atrij. Slika B prikazuje srce s defektom atrijalnog septuma. Rupa omogućuje miješanje krvi bogate kisikom iz lijevog atrija s krvlju siromašnom kisikom iz desne pretklijetke. Pomiješana krv prikazana je ljubičastom strelicom.

Ova uobičajena vrsta jednostavne prirođene srčane mane javlja se kada se veza između dvije glavne arterije srca ne zatvori pravilno nakon rođenja. To ostavlja otvor kroz koji krv može teći kada ne bi trebala. Mali otvori mogu se sami zatvoriti.

Normalno srce i srce s otvorenim ductus arteriosus. Slika A prikazuje unutrašnjost normalnog srca i normalan protok krvi. Plava strelica pokazuje protok krvi siromašne kisikom dok se pumpa iz tijela u desni atrij, a zatim u desnu klijetku. Odatle pumpa kroz plućnu arteriju u pluća, gdje preuzima kisik. Krv bogata kisikom, prikazana crvenom strelicom, teče iz pluća kroz plućne vene u lijevi atrij. Slika B prikazuje srce s otvorenim ductus arteriosus. Defekt povezuje aortu s plućnom arterijom, vezom koja se trebala zatvoriti kako bi se formirao ligamentum arteriosum (vidi sliku A) pri rođenju. Rupa omogućuje miješanje krvi bogate kisikom iz lijevog atrija s krvlju siromašnom kisikom iz desne pretklijetke. Pomiješana krv prikazana je ljubičastom strelicom.

Plućna stenoza je suženje zaliska kroz koji krv izlazi iz srca na putu do pluća. Posjetite našu zdravstvenu temu o bolestima srčanih zaliska kako biste saznali više. Mnoga djeca s plućnom stenozom ne trebaju liječenje.

Defekt ventrikularnog septuma je rupa u zidu između ventrikula, koje su dvije donje komore srca. Krv može teći iz lijeve klijetke i pomiješati se s krvlju u desnoj klijetki, umjesto da ide u ostatak tijela. Ako je rupa velika, to može otežati rad srca i pluća i uzrokovati nakupljanje tekućine u plućima.

Presjek normalnog srca i srca s defektom ventrikularnog septuma. Slika A prikazuje strukturu i protok krvi unutar normalnog srca. Plava strelica pokazuje protok krvi siromašne kisikom dok se pumpa iz tijela u desni atrij, a zatim u desnu klijetku. Odatle pumpa kroz plućnu arteriju u pluća, gdje preuzima kisik. Krv bogata kisikom, prikazana crvenom strelicom, teče iz pluća kroz plućne vene u lijevi atrij. Slika B prikazuje dvije uobičajene lokacije za defekt ventrikularnog septuma. Defekt ili rupa omogućuje da se krv bogata kisikom iz lijeve klijetke pomiješa s krvlju siromašnom kisikom u desnoj klijetki prije nego što krv otječe u plućnu arteriju. Pomiješana krv prikazana je ljubičastom strelicom.

Ovo je najčešća složena prirođena srčana mana. Tetralogija Fallot je kombinacija četiri defekta:

  • Plućna stenoza.
  • Veliki defekt ventrikularnog septuma.
  • Nadmoćna aorta. Kod ovog defekta aorta se nalazi između lijeve i desne klijetke, neposredno iznad defekta ventrikularnog septuma. Kao rezultat toga, krv siromašna kisikom iz desne klijetke može teći izravno u aortu umjesto u plućnu arteriju.
  • Hipertrofija desne klijetke. U tom je slučaju mišić desne klijetke deblji nego inače jer mora raditi više nego inače.

Uobičajene prirođene srčane mane uključuju:

  • Koarktacija aorte
  • Desna klijetka s dvostrukim izlazom
  • D-transpozicija velikih arterija
  • Ebsteinova anomalija
  • Hipoplastični sindrom lijevog srca
  • Prekinuti luk aorte
  • Atrezija pluća s intaktnim ventrikularnim septumom
  • Jedna klijetka
  • Totalni anomalni plućni venski povratak
  • Trikuspidna atrezija
  • Truncus arteriosus

Sažetak

Pozadina Koronarna vaskulopatija je treći vodeći uzrok smrti godinu dana nakon transplantacije srčanog alografta. Ova studija osmišljena je za procjenu hemodinamskih učinaka transplantacijske vaskulopatije na protok krvi i vazomociju miokarda.

Metode i rezultati Trideset i dva bolesnika proučavana su 1 do 2 godine nakon transplantacije srca korištenjem pozitronske emisijske tomografije (n=32), intravaskularnog ultrazvuka (n=26), koronarne angiografije (n=32) i biopsije endomiokarda (n=32). Kao kontrolni ispitanici poslužilo je dvadeset zdravih osoba. Kvantitativni intravaskularni ultrazvuk korišten je za izračunavanje površine koronarnog lumena, debljine intime i indeksa intime [Intima Area/(Intima+Lumen Area)]. Protok miokarda kvantificiran je korištenjem 13 N-amonijak/pozitron emisijske tomografije. Prosječni protok krvi u miokardu bio je veći u transplantiranih pacijenata nego u kontrolnih ispitanika (0,94±0,26 naspram 0,68±0,16 mL·min -1 ·g -1 P<.0005). Hladnoća je povećala protok krvi u miokardu na 0,79±0,18 mL·min −1 ·g −1 u kontrolnih ispitanika, ali ne i u bolesnika (0,98±0,36 mL·g −1 ·min −1). Hiperemični miokardni protok krvi bio je niži u bolesnika nego u kontrolnih ispitanika (1,69±0,78 naspram 2,30±0,32 mL·min -1·g -1 P<.05) i bio je obrnuto povezan s maksimalnom debljinom intime i indeksom intime (svi P<.05). Rezerva protoka miokarda smanjena je u bolesnika (1,82±0,55 naspram 3,45±1,03 P<.0001).

Zaključci Stupanj zadebljanja intime korelira s abnormalnostima koronarne funkcije u bolesnika s difuznom vaskulopatijom srčanog alografta. Smanjenje vazodilatacijskog kapaciteta i abnormalni odgovor krvotoka na hladnoću sugeriraju abnormalnosti u endotelu ovisnoj i neovisnoj koronarnoj vazodilataciji u primatelja transplantata.

Vaskulopatija srčanog alografta je treći vodeći uzrok smrti i vodeći uzrok morbiditeta godinu dana nakon transplantacije. 1 Histopatološki su opisane diskretne intracelularne endotelne promjene i difuzni koncentrični plakovi intime. 2 Takve difuzne strukturne promjene mogu promijeniti koronarnu funkciju. Konvencionalna slika perfuzije miokarda ne uspijeva otkriti transplantacijske vaskulopatije. 3 Klinička dijagnoza vaskulopatije srčanog alografta temeljila se na koronarnoj angiografiji, 4 koja je ograničena u otkrivanju difuznog zadebljanja intime. Nedavno je IVUS točno otkrio vaskulopatiju presađenog srca. 5 6 Koronarna angiografija i IVUS su invazivni zahvati. Nasuprot tome, procjena protoka krvi u miokardu sada se može postići neinvazivno s 13 N-amonijakom i PET-om. 7 8 Dakle, neto učinak vaskulopatije alografta na protok krvi u miokardu, vazomociju i kapacitet koronarne vazodilatacije može se neinvazivno mjeriti kod ljudi koji primaju transplantaciju. Ova studija na primateljima srčanog alografta nastojala je povezati strukturne koronarne promjene utvrđene IVUS-om s koronarnom cirkulacijskom funkcijom kvantificiranom PET-om.

Metode

Studijska populacija

Trideset i dva primatelja transplantacije (26 muškaraca, 6 žena prosječne dobi, 55±8 godina) proučavana su s PET-om nakon 12±1 (n=22) ili 24±1 mjeseca (n=10) nakon transplantacije srca. Svi su imali studije krvotoka miokarda u mirovanju i tijekom testiranja hladnog pritiska. Dvadeset i osam pacijenata podvrgnuto je ispitivanju hiperemijskog krvotoka tijekom intravenske primjene dipiridamola. Četiri bolesnika isključena su zbog sistoličke hipotenzije

Protokol studija

Primjeri koronarnog angiograma, IVUS slike i PET polarne karte dobiveni kod primatelja transplantata prikazani su na Slici 1.

Angiografski opseg i težina koronarne arterijske bolesti procijenjeni su vizualno iz standardnih prikaza. Za određivanje stupnja vaskulopatije u LAD-u korišten je komercijalno dostupan IVUS sustav (Cardiovascular Imaging Systems). Nakon intrakoronarne primjene nitroglicerina, u LAD je uveden vodič od 0,018 inča. 4.3F, 30-MHz IVUS kateter je napredovao preko žice vodiča do distalnog mjesta LAD-a. Zatim, tijekom 30-sekundnog povlačenja, slike su kontinuirano snimane putem super VHS video vrpce. Iz video zapisa, 10 nasumičnih krajnjih dijastoličkih slika pretvoreno je (Media Grabber, Raster Ops) u matricu slike od 640×480 piksela. 10 slika, koje odgovaraju 10 lokacija LAD-a, zatim su analizirane korištenjem kompjuterizirane planimetrije (NIH Slika verzija 1.55, program javne domene). Ručno je praćen opseg granice lumena, unutarnje elastične lamine i intime te maksimalna debljina intime. Pokazalo se da je ova metoda reproducibilna uz nisku varijabilnost međupromatrača od <13% 10 i izvrsnu korelaciju između procjena debljine intime i onih iz histoloških uzoraka (r=.93). 11 Izračunata je ukupna površina žile (mm 2 ), površina lumena (mm 2 ), površina intime (mm) i maksimalna debljina intime (mm). Indeks intime izračunat je kao Intima Area/(Intima+Lumen Area). Procjene ukupnog opterećenja plakom izračunate su u svakog bolesnika kao prosječna maksimalna debljina intime i intimalni indeks 10 vaskularnih mjesta. Prosječna maksimalna debljina intime izvedena je prosječenjem maksimalne debljine intime iz 10 mjesta.

Biopsija miokarda

Četiri endomiokardijalne biopsije iz interventrikularnog septuma ocijenjene su prema ISHT klasifikacijskom sustavu. 9

Protok miokarda mjeren je u mirovanju i tijekom hladnog presora u sva 32 bolesnika. Samo 28 bolesnika podvrgnuto je farmakološkom stresu dipiridamolom. Ispitivanju dipiridamola uvijek je prethodio test hladnog presora. Korišten je Siemens/CTI 931/08-12 pozitronski tomograf koji istovremeno snima 15 transaksijalnih slika. 12 Svi pacijenti suzdržali su se od hrane ili pića koja sadrže kofein 24 sata prije PET studije. 13 Prvo je snimljena 20-minutna prijenosna slika kako bi se ispravilo slabljenje fotona. Nakon toga uslijedila je intravenska injekcija 740 MBq 13 N-amonijaka, dok je slijed dinamičkog snimanja započeo istovremeno. Četrdeset i pet minuta kasnije, izveden je test hladnog presora uranjanjem pacijentove lijeve ruke u ledenu vodu na 105 sekundi. 13N-amonijak (740 MBq) je ubrizgan 45 sekundi nakon početka testa hladnog presora. U vrijeme ubrizgavanja 13 N-amonijaka započeo je dinamički slijed snimanja i ispitivanje hladnog pritiska nastavljeno je 1 minutu. Farmakološka vazodilatacija je izazvana intravenskim dipiridamolom tijekom 4 minute (0,56 mg/kg). Četiri minute nakon završetka infuzije, ponovno je ubrizgan 13 N-amonijak (740 MBq) dok je serijska akvizicija slike (12 sličica po 10 sekundi, 2 kadra po 30 sekundi, 1 okvir od 60 sekundi i 1 kadar od 15 minuta). Umnožak brzine i tlaka i srednji arterijski krvni tlak izračunati su iz dva mjerenja tijekom prve 2 minute dinamičkog dobivanja slike.

Semikvantitativna analiza slike

Posljednji okvir transaksijalno dobivenih slika preusmjeren je u šest ravnina kratkih osi i sastavljen u polarne karte koje su uspoređene s referentnom bazom podataka zdravih dobrovoljaca. 14

Mjerenje protoka krvi

Protok miokarda mjeren je na području LAD-a, lijeve cirkumfleksne arterije i desne koronarne arterije. 15 Područja od interesa aproksimirana su trima vaskularnim teritorijama na tri slike kratke osi (jedna bazilarna, jedna srednjeventrikularna i jedna apikalna slika). Isti anatomski orijentir (umetanje desne klijetke u intraventrikularni septum) korišten je u svim studijama kako bi se osigurala identična područja od interesa u sve tri studije protoka. Mala regija od interesa bila je usredotočena u bazen krvi lijevog ventrikula kako bi se izvela arterijska ulazna funkcija. 16 Regije su zatim kopirane u prvih 120 sekundi sekvence dinamičke slike kako bi se dobile krivulje vrijeme-aktivnost tkiva. Za svaki vaskularni teritorij, tri krivulje tkiva (bazilarna, srednjeventrikularna i apikalna) su usrednjene i ispravljene za efekte djelomičnog volumena i fizički propadanje. 17 Opremljeni su prethodno potvrđenim modelom s dva odjeljka koji ispravlja prelijevanje aktivnosti iz bazena krvi u miokard lijeve klijetke. 18

Statistička analiza

Srednje vrijednosti su dane sa SD-ovima. Upareni t test je korišten za usporedbu unutar pojedinaca. ANOVA je korištena za procjenu razlika između skupina. Korelacije su tražene primjenom regresijske analize najmanjih kvadrata. Razine vjerojatnosti

Rezultati

Dvodimenzionalna ehokardiografija

U jednog bolesnika uočena je minimalna hipertrofija lijeve klijetke. Svi osim jednog bolesnika, koji su imali difuznu blagu hipokinezu lijeve klijetke i ejekcionu frakciju od 38%, imali su normalnu globalnu funkciju lijeve klijetke.

Koronarna angiografija

Dva bolesnika imala su 60% ostijalnu stenozu lijeve cirkumfleksne koronarne arterije i 70%, dugu, nepravilnu stenozu u srednjem dijelu desne koronarne arterije.

Svih 26 pacijenata koji su podvrgnuti IVUS-u otkrili su zadebljanje intime. Opterećenje plakom (prosječna maksimalna debljina intime i intimni indeks 10 vaskularnih mjesta) značajno je variralo među bolesnicima. Prosječna maksimalna debljina intime bila je 0,42±0,33 mm (raspon, 0,03 do 1,28 mm), a indeks intime 10 vaskularnih mjesta bio je 0,18±0,13 (raspon, 0,02 do 0,53).

Endomiokardijalna biopsija

Četiri pacijenta imala su dokaz blagog odbacivanja alografta klasificiranog kao 1B (n=2) i 2A (n=2) prema ISHT ocjeni. 9

Hemodinamski nalazi

Otkucaji srca u mirovanju (86±12 u odnosu na 66±13 otkucaja u minuti). P<.0001), sistolički krvni tlak (126±18 naspram 114±12 mm Hg P<.01), dijastolički krvni tlak (79±11 naspram 68±10 mm Hg P<.001), i umnožak brzina-tlak (10 824±1892 naspram 7424±1353 P<.0001) bili su veći u bolesnika nego u kontrolnih ispitanika. Odgovor na hladnoću nije se razlikovao između dvije skupine. Broj otkucaja srca, sistolički krvni tlak, dijastolički krvni tlak i produkt stopa-tlak povećani su za 7±6% i 14±19%, 19±10% i 18±16%, 17±12% i 18±15% i 27 ±13% i 35±34% u bolesnika i kontrolnih ispitanika (svi P=NS). Produkt brzine i tlaka tijekom ispitivanja hladnog presora bio je veći u bolesnika nego u kontrolnih ispitanika (13 612±2219 naspram 9615±2885 P<.0001). Tijekom intravenske primjene dipiridamola, broj otkucaja srca se manje povećao u primatelja transplantata nego u kontrolnih ispitanika (15±8% naspram 44±27% P<.0001). Sistolički krvni tlak povećan je samo u kontrolnih ispitanika (9±9% P<.005). Dijastolički krvni tlak ostao je nepromijenjen u obje skupine. Prosječni aortni krvni tlak bio je sličan u bolesnika i kontrolnih ispitanika (90±13 naspram 90±12 mm Hg P=NS).

Semikvantitativna analiza polarnih karata

Tri bolesnika (9%) imala su smanjenu regionalnu apsorpciju 13N-amonijaka u miokardu. Dvije su imale male, fiksirane defekte na granici između područja lijevog cirkumfleksa i desne koronarne arterije. Preostali pacijent imao je mali, fiksni defekt na području lijevog cirkumfleksa. Opseg i ozbiljnost ovih defekata bili su <10% ispod normalnih referentnih vrijednosti u sva tri pacijenta koji nisu imali arteriografski dokaz za aterom. Međutim, IVUS im je pokazao različite stupnjeve zadebljanja intime. Dva pacijenta s angiografskim dokazom blage koronarne arterijske bolesti imala su normalne polarne karte u mirovanju i tijekom stresa. Oba bolesnika liječena su antagonistima kalcija u vrijeme ispitivanja. U normalnih dobrovoljaca nisu utvrđene perfuzijske abnormalnosti. 19 20

Protok miokarda u mirovanju

U bolesnika je regionalni miokardni protok krvi u prosjeku iznosio 0,95±0,25, 0,91±0,34, odnosno 0,96±0,27 mL·g −1 ·min −1 na području LAD-a, lijevoj cirkumfleksnoj arteriji i desnoj koronarnoj arteriji (P=NS). Prosječni protok krvi u miokardu bio je veći u transplantiranih pacijenata nego u kontrolnih ispitanika (0,94±0,26 naspram 0,68±0,16 mL·min -1 ·g -1 P<.0005) i linearno je u korelaciji s umnoškom stopa-tlak u obje skupine (r=.42, P<.05 i r=.60, P<.01, odnosno). Nisu uočene razlike u protoku krvi normaliziranom na produkt brzina-tlak.

Odgovor krvotoka na hladnoću

Protok krvi u miokardu nije se povećao u bolesnika (0,94±0,26 naspram 0,98±0,36 mL·min −1 ·g −1 P=NS) kao odgovor na hladnoću i nije povezan s umnoškom brzine i tlaka (r=.07 P=NS). Nasuprot tome, povećao se u kontrolnoj skupini s 0,64±0,13 na 0,79±0,18 mL·min −1 ·g −1 (P<.005) i ostala je značajno povezana s umnoškom stopa-tlak (r=.59 P<.05). Protok krvi normaliziran na produkt brzine i tlaka opao je u bolesnika (0,88±0,22 naspram 0,74±0,28 mL·min -1·g -1 P<.005), ali ne u kontrolnih subjekata (0,90±0,13 naspram 0,85±0,19 mL·min -1 ·g -1 P=NS).

Hiperemični protok krvi i rezerva protoka

U transplantiranih pacijenata, hiperemični protok krvi izazvan dipiridamolom bio je u prosjeku 1,79±0,84, 1,55±0,71 i 1,76±0,90 mL·g -1 ·min -1 u tri vaskularna područja (P=NS). Srednji hiperemični protok krvi (1,69±0,78 naspram 2,30±0,32 mL·min −1 ·g −1 P<.05) i rezerva protoka (1,81±0,55 naspram 3,45±1,03 P<.0001) bili su niži u bolesnika nego u kontrolnih ispitanika.

Koronarna vaskularna rezistencija

Minimalni koronarni vaskularni otpor 21 tijekom dipiridamola (srednji arterijski krvni tlak/protok krvi u miokardu) bio je veći u bolesnika nego u kontrolnih ispitanika (62±22 naspram 40±9 mm Hg·mL −1 ·min −1 ·g −1 P<.005). U bolesnika je nenormalan odgovor na hladnoću bio povezan s proporcionalnim oštećenjem vazodilatacijskog kapaciteta, što je dokazano linearnom korelacijom između koronarnog vaskularnog otpora tijekom hladnoće i onog tijekom farmakološke vazodilatacije (r=.72 P<.0001 Slika 2).

Zadebljanje intime, protok krvi u miokardu i rezerva protoka

Protok krvi u mirovanju i tijekom testiranja hladnog presora nije bio povezan s debljinom intime. Nasuprot tome, hiperemični protok krvi bio je obrnuto povezan s prosječnom maksimalnom debljinom intime (r=.49) i indeks intime (r=.44 sve P<.05). Pronađena je jača inverzna korelacija između rezerve protoka miokarda i prosječne maksimalne debljine intime (r=.61 SEE=0.3 P<.005 Slika 3) i intimalni indeks (r=.52 SEE=0.79 P<.05).

Odnos između protoka krvi i faktora rizika za transplantacijske vaskulopatije

Kvantitativna mjerenja protoka krvi nisu bila povezana s postojećim čimbenicima rizika za koronarnu arterijsku bolest, uključujući razine lipida u serumu, spol davatelja/primatelja, podudarnost spola i dob davatelja/primatelja u vrijeme transplantacije. Prethodne studije 22 sugerirale su da bi produljene infekcije citomegalovirusom mogle biti povezane s transplantacijskom vaskulopatijom. Nije uočena veza između protoka krvi i statusa citomegalovirusa ili broja ili težine prethodnih odbacivanja. Protok krvi u mirovanju i hiperemiji u četiri bolesnika s blagim odbacivanjem alografta nije se razlikovao od onih u preostalih bolesnika. Vrijeme od transplantacije do PET-a nije bilo povezano sa stupnjem zadebljanja intime, protokom krvi u mirovanju, hiperemijskim protokom krvi ili rezervom protoka (r=.06).

Rasprava

Zadebljanje intime korelira s abnormalnostima koronarne funkcije u transplantiranih pacijenata. Smanjenje vazodilatacijskog kapaciteta povezano je s oštećenjem koronarne vazomocije, što je vidljivo nenormalnim odgovorom krvotoka na hladnoću. Ovi nalazi upućuju na abnormalnosti u koronarnoj vazodilataciji ovisnoj o endotelu.

Semikvantitativna analiza slike

Zbog difuzne prirode promjena u intimi, konvencionalna slika perfuzije miokarda ne uspijeva pouzdano otkriti transplantacijske vaskulopatije. 3 Dosljedno, analiza polarnih mapa nije uspjela otkriti vaskulopatiju alografta u trenutnoj studiji. Tri su bolesnika imala male, fiksne defekte perfuzije u posterolateralnom zidu lijeve klijetke unatoč normalnim angiografskim nalazima. Regionalne heterogenosti u distribuciji 13 N-amonijaka, kao što je prethodno uočeno u ovom segmentu kod zdravih dobrovoljaca, mogu objasniti ovaj nalaz. 14 Dva od 32 pacijenta imala su angiografski dokaz blage koronarne arterijske bolesti, ali normalne nalaze PET polarne karte. Međutim, angiografska težina stenoze određena je samo vizualno. Osim toga, koronarni vazomotorni ton, a time i promjer koronarnog lumena, mogli su se promijeniti između vremena angiografije i PET-a. Dakle, fiziološki značaj ovih stenoza ostaje nepoznat. Oba pacijenta su liječena antagonistima kalcija u vrijeme PET studije, što bi moglo ponuditi još jedno objašnjenje zašto su te lezije ostale neotkrivene.

Protok krvi miokarda u mirovanju

Protok krvi miokarda u mirovanju je povećan u primatelja transplantata bez odbacivanja. 23 24 Trenutna studija sugerira da se ovo povećanje objašnjava većim brojem otkucaja srca u bolesnika nego u kontrolnih subjekata, što bi se moglo objasniti odsutnošću kolinergičkih podražaja u denerviranim alograftama. 25

U bolesnika je odnos između produkta brzine i tlaka i krvotoka miokarda bio prilično loš, s koeficijentom korelacije od samo ,42. To je zato što proizvod brzina-tlak ne uzima u obzir varijabilnost udarnog volumena i kontraktilnosti. Osim toga, različite kombinacije lijekova korištene u primateljima transplantata mogle su pridonijeti značajnom rasipanju podataka. Alternativno, abnormalnosti u regulaciji koronarnog vazomotornog tonusa u mirovanju u ovim funkcionalno denerviranim srcima mogle bi promijeniti odnos između protoka krvi u miokardu i produkta puls-tlak.

Protok miokarda tijekom ispitivanja hladnog pritiska

Hladnoća aktivira živčani sustav inducira oslobađanje kateholamina iz terminalnih živčanih završetaka i, što je još važnije kod primatelja transplantacije, srži nadbubrežne žlijezde. 26 27 Naknadna stimulacija koronarne α2 (vazokonstrikcija) i β2 (vazodilatacija) kao i β miokarda1 receptori (indirektna vazodilatacija) rezultira koronarnom vazodilatacijom kod osoba s očuvanom endotelnom funkcijom. Sukladno tome, zdravi kontrolni ispitanici pokazali su povećanje protoka krvi kao odgovor na hladnoću, što je ostalo značajno povezano s produktom brzine i tlaka (r=.59 P<.05). Smanjenje ili odsutnost vazodilatacijskih spojeva iz endotela kao što je opuštajući faktor endotela – dušikov oksid rezultira koronarnom vazokonstrikcijom ili smanjenjem protoka krvi kao odgovor na hladnoću ili tjelovježbu u pacijenata s rizikom za ili s dokumentiranom koronarnom arterijom bolest. 26 27 Slična su opažanja učinjena kod primatelja transplantata kod kojih je intrakoronarni acetilkolin 28 29 ili hladnoća 30 inducirala paradoksalnu koronarnu vazokonstrikciju. Endotelna disfunkcija može objasniti ovaj nalaz. 2 Imunološki odgovor niske razine na alogene endotelne stanice može rezultirati aktivacijom endotelnih stanica i proizvodnjom faktora rasta. To potiče proliferaciju glatkih mišićnih stanica u intimi, 31 32 koja na povećanje kateholamina reagira povećanjem koronarnog vazomotornog tonusa. 33 Dosljedno, protok krvi u miokardu nije se povećao i nije bio povezan s produktom brzine i tlaka tijekom testiranja hladnog pritiska kod pacijenata u ovoj studiji. (r=.07 P=NS).

Hiperemični protok krvi i rezerva protoka

Učinak stenoze jedne epikardne koronarne arterije na hiperemični protok krvi i rezervu koronarnog protoka opsežno su istraživali Gould i suradnici, 34 35 koji su u eksperimentalnim studijama na životinjama primijetili nelinearnu vezu između težine stenoze i skoro maksimalnog koronarnog protoka krvi. Sličan je odnos nedavno zabilježen i kod ljudi s upotrebom kvantitativnog PET-a. 36 37 U trenutnoj studiji, prosječna maksimalna debljina intime i rezerva protoka bili su u značajnoj korelaciji, ali je došlo do značajnog raspršenja podataka o regresijskoj liniji (slika 3). Štoviše, činilo se da relaciju čvrsto drže tri podatkovne točke na krajnjoj desnoj strani dijagrama raspršenja. Dva od ova tri pacijenta proučavana su 2 godine nakon transplantacije, niti jedan od njih nije imao bioptički dokaz za nedavno odbacivanje, svi su imali normalnu funkciju lijeve klijetke u mirovanju, a njihova terapija lijekovima nije se razlikovala od ostatka ispitivane skupine. Stoga su ozbiljne promjene u intimi u ovih bolesnika vjerojatno uzrokovale njihovu značajno smanjenu ili čak izostalu rezervu protoka.

Hiperemični protok krvi i rezerva protoka smanjeni su u trenutnoj ispitivanoj populaciji. To je u suprotnosti s prethodnim studijama koje su opisivale normalan hiperemični odgovor protoka u primatelja srčanog alografta bez odbacivanja koristeći IVUS, intrakoronarna doppler mjerenja brzine protoka, 38 ili PET. 23 24 39 Anderson i sur. 40 proučavali su 40 primatelja transplantata 1 do 8 godina nakon transplantacije srca. Koronarni odgovor na nitroglicerin imao je tendenciju da bude oslabljen u bolesnika koji su proučavani kasnije nakon transplantacije, koji su zauzvrat imali ozbiljnije zadebljanje intime. Slično, Pinto i suradnici 41 koristili su nitroglicerin za induciranje koronarne hiperemije u 32 bolesnika 3 tjedna do 10 godina nakon transplantacije srčanog alografta i primijetili normalan hiperemijski odgovor u primatelja transplantata koji nisu odbacili. Hiperemijski odgovor je imao tendenciju slabljenja rano (

Metodološke razlike kao i razlike u ispitivanim populacijama mogu biti razlog za ova odstupanja. Promjene u brzini koronarnog protoka u velikim epikardijalnim koronarnim arterijama ne mogu se nužno izjednačiti s promjenama u mikrocirkulaciji miokarda. 38 42 Osim toga, razlike u korištenim vazodilatatorima mogu objasniti neke od suprotstavljenih rezultata. Na primjer, nitroglicerin je manje snažan koronarni vazodilatator od dipiridamola. Stoga je hiperemijski podražaj mogao biti nedovoljan da se otkrije hemodinamski značaj promjena intime u ovim drugim studijama.

Chan i sur. 39 pokazali su značajno smanjenje hiperemijskog protoka krvi tijekom umjerenog odbacivanja alografta, dok je koronarni vazodilatacijski kapacitet bio blizu normalnog u bolesnika bez odbacivanja. U trenutnoj studiji, protok krvi u mirovanju u bolesnika s blagim odbacivanjem iznosio je u prosjeku 1,05±0,34 mL·g −1 ·min −1, hiperemični protok krvi bio je u rasponu od 1,08 do 3,72 mL·g −1 ·min −1 i prosječno 2,2±1,2 mL ·g −1 ·min −1 , a rezerva protoka u prosjeku je 1,95±0,76. Očito je da je broj pacijenata s blagim odbacivanjem u trenutnoj studiji bio premalen za značajnu statističku usporedbu s pacijentima bez odbijanja. Međutim, čini se da se njihov miokardni protok krvi ne razlikuje od onog u bolesnika bez odbacivanja.To bi se moglo objasniti različitom ozbiljnošću odbacivanja alografta, koje je bioptički ocijenjeno kao umjereno u prethodnoj studiji 39, a kao blago u trenutnoj studiji. Jedna velika razlika između prethodne i sadašnje studije bila je da su hiperemični odgovor i rezerva protoka bili abnormalni u bolesnika bez odbacivanja. Razlike u ispitivanim populacijama mogle bi objasniti ove oprečne rezultate. Prethodna studijska skupina bez odbijanja sastojala se od samo šest osoba, koje su pregledane 2 do 4 mjeseca nakon transplantacije. Nasuprot tome, u sadašnjem istraživanju, krvotok miokarda proučavan je 1 ili 2 godine nakon transplantacije srca. Stoga je transplantacijska vaskulopatija vjerojatno bila rasprostranjenija i istaknutija u trenutnoj skupini, što bi zauzvrat moglo objasniti njihov abnormalni vazodilatacijski kapacitet čak i bez dokaza odbacivanja alografta.

Vazodilatacijski učinak dipiridamola općenito se smatra neovisnim o endotelu. Međutim, ovu hipotezu osporila je eksperimentalna studija na životinjama koja je pokazala da se povećanje koronarnog protoka krvi uzrokovano adenozinom može ukinuti inhibicijom sinteze dušikovog oksida, 43 sugerirajući da se koronarni odgovor na adenozin može izravno modulirati promijenjenom proizvodnjom dušikovog oksida. , oslobađanje dušikovog oksida, 44 ili promjene u komunikaciji između stanice i stanice između endotela i glatkih mišićnih stanica. Međutim, novija eksperimentalna studija na životinjama 45 nije uspjela pokazati značajnu povezanost između hiperemije posredovane adenozinom i inhibicije sinteze dušikovog oksida N ω -nitro- l -arginin metil ester. Stoga, smanjeni odgovor protoka na dipiridamol može biti rezultat bazalno povećanog vazomotornog tonusa malih arterija povezanih s metaboličkom vazodilatacijom arteriola. Značajna veza između koronarne rezistencije tijekom prehlade i one tijekom dipiridamola može ukazivati ​​na čest defekt koji utječe na koronarnu vazodilataciju ovisnu o endotelu i na nezavisnu koronarnu vazodilataciju u bolesnika s transplantacijskom vaskulopatijom.

Ograničenja studija

Ispitivana skupina uključivala je četiri bolesnika s blagim odbacivanjem alografta i dva s blagom ateromatoznom koronarnom bolešću. Ovi pacijenti su možda pokazali drugačiji odgovor protoka krvi na hladnoću i dipiridamol od preostalih primatelja transplantacije. Međutim, kvantitativna analiza nije otkrila nikakve heterogenosti u regionalnom protoku krvi. Iako se zbog male veličine uzorka nije mogla provesti statistička analiza, činilo se da ti pacijenti nisu reagirali drugačije na hladnoću i dipiridamol od ostatka ispitivane populacije.

Kao drugo ograničenje, test hladnog pritiska možda nije izazvao stabilan hemodinamski odgovor kod svih pacijenata. Međutim, sistolički krvni tlak i broj otkucaja srca mjereni su u minutnim intervalima i nisu se značajno promijenili nakon prve minute izlaganja hladnoći. Stoga je malo vjerojatno da će se značajne hemodinamske promjene dogoditi tijekom prve 2 minute dinamičke slike.

Individualni režim liječenja mogao je utjecati na protok krvi u miokardu i rezervu protoka. Međutim, nisu zabilježene razlike u protoku krvi ili rezervi protoka između bolesnika koji su uzimali antagoniste kalcija ili ACE inhibitore i onih koji su primali samo imunosupresivno liječenje. Razine kolesterola u serumu bile su niže u bolesnika s nego u onih bez terapije za snižavanje lipida (160±38 naspram 215±46 mg% P<.05). Međutim, terapija za snižavanje lipida i razine lipida u serumu nisu bile povezane s krvotokom u mirovanju ili hiperemijom.

Kliničke implikacije

Transplantacijska vaskulopatija mijenja protok krvi u miokardu i rezervu protoka. Abnormalnosti u krvotoku miokarda i vazomotorici otkrivene PET-om mogu pomoći u neinvazivnoj identifikaciji primatelja srčanog alografta s transplantiranom vaskulopatijom. Kvantitativni PET mogao bi se pojaviti kao koristan alat za praćenje tijeka transplantacijske vaskulopatije i za neinvazivno određivanje može li se njezino napredovanje zaustaviti ili čak preokrenuti kratkoročnim ili dugotrajnim farmakološkim intervencijama.


Pasivno pušenje duhana i kardiovaskularne bolesti

Izvješće generalnog kirurga iz 2006. o nedobrovoljnom izlaganju duhanskom dimu (USDHHS 2006.) i Barnoya i Glantz (2005.) opširno su pregledali rizike od KVB-a među nepušačima izloženim pasivnom duhanskom dimu. Pronašli su uzročno-posljedičnu vezu između muškaraca i žena između izloženosti pasivnom pušenju i povećanog rizika od obolijevanja i smrtnosti od KBS. Skupljeni RR-ovi iz meta-analize ukazuju na 25- do 30-postotno povećanje rizika od CHD-a zbog izlaganja pasivnom pušenju. Studija koju su proveli Whincup i suradnici (2004.), koja se temeljila na razinama kotinina u krvi kod muškaraca, sugerirala je 50- do 60-postotno povećanje rizika od CHD-a zbog izloženosti pasivnom pušenju. Činilo se da se rizik od akutnog MI brzo smanjuje nakon prestanka izlaganja pasivnom pušenju, što je dokazano smanjenjem broja bolničkih prijema zbog MI nakon što su uvedeni zakoni o zabrani pušenja (Dinno i Glantz 2007 Lightwood i Glantz 2009 Meyers et al. 2009 ). Što se tiče moždanog udara, dokazi su bili nedostatni da bi se zaključila uzročna veza između povećanog rizika od obolijevanja od koronarne bolesti i smrtnosti te izloženosti pasivnom pušenju. Studije učinaka pasivnog pušenja na subkliničke vaskularne bolesti, posebno zadebljanje stijenki karotidnih arterija, također sugeriraju uzročnu vezu između izloženosti pasivnom pušenju i ateroskleroze. Kao što je prethodno spomenuto, značajan rizik od KVB povezan s nevoljnim izlaganjem dimu cigareta ukazuje na to da su rizici procijenjeni u većini studija o aktivnom pušenju pristrani prema dolje jer su kontrolne skupine općenito uključivale velik broj osoba izloženih pasivnom pušenju.


Energetska pića mogu povećati rizik od abnormalnosti srčane funkcije i promjene krvnog tlaka

Ispijanje 32 unce energetskog napitka u kratkom vremenskom razdoblju može povećati krvni tlak i rizik od električnih poremećaja u srcu, koji utječu na srčani ritam, prema maloj studiji objavljenoj u Časopis Američkog udruženja za srce, Open Access Journal of American Heart Association/American Stroke Association.

Istraživanje je uključilo 34 zdrava dobrovoljca u dobi od 18 do 40 godina. Sudionici su nasumično raspoređeni da piju 32 unce jednog od dva komercijalno dostupna energetska pića s kofeinom ili placebo piće u tri odvojena dana. Pića su konzumirana u roku od 60 minuta, ali ne brže od jedne boce od 16 unci u 30 minuta.

Istraživači su izmjerili električnu aktivnost srca dobrovoljaca elektrokardiogramom, koji bilježi način na koji srce kuca. Također su zabilježili krvni tlak sudionika. Sva mjerenja provedena su na početku studije i svakih 30 minuta tijekom 4 sata nakon konzumiranja pića.

Oba testirana energetska napitka sadržavala su 304 do 320 miligrama kofeina na 32 tekuće unce. Ne očekuje se da će kofein u dozama manjim od 400 miligrama izazvati bilo kakve elektrokardiografske promjene. Ostali uobičajeni sastojci energetskih napitaka u studiji uključivali su taurin (aminokiselina), glukuronolakton (koji se nalazi u biljkama i vezivnim tkivima) i B-vitamine. Placebo piće sadržavalo je gaziranu vodu, sok od limete i aromu trešnje.

Kod sudionika koji su konzumirali bilo koju vrstu energetskog pića, istraživači su otkrili da je QT interval bio 6 milisekundi ili 7,7 milisekundi veći nakon 4 sata u usporedbi s onima koji su pili placebo. QT interval je mjera vremena potrebnog ventrikulima u srcu (donjim komorama) da se pripreme za ponovno stvaranje otkucaja. Ako je ovaj vremenski interval prekratak ili predug, može uzrokovati nenormalan rad srca. Nastala aritmija može biti opasna po život.

Rezultati studije potvrđuju prethodne nalaze i sugeriraju da se promjene QT intervala općenito održavaju tijekom razdoblja praćenja od četiri sata, a ne da su kratkotrajni učinak nakon konzumiranja 32 unce energetskog napitka.

Istraživači su također otkrili statistički značajno povećanje sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka od 4 do 5 mm Hg kod sudionika koji su konzumirali energetska pića.

"Pronašli smo povezanost između konzumiranja energetskih napitaka i promjena QT intervala i krvnog tlaka koji se ne mogu pripisati kofeinu. Hitno moramo istražiti određeni sastojak ili kombinaciju sastojaka u različitim vrstama energetskih napitaka koji bi mogli objasniti nalaze uočene u našim kliničko ispitivanje", rekao je glavni autor Sachin A. Shah, Pharm.D., profesor farmacije na Sveučilištu Pacific, Thomas J. Long School of Pharmacy and Health Sciences u Stocktonu, Kalifornija.

Studija je najveća kontrolirana studija o utjecaju energetskih napitaka na srce i krvni tlak kod mladih zdravih dobrovoljaca. Procjene pokazuju da oko 30% tinejdžera u dobi od 12 do 17 godina u Sjedinjenim Državama redovito konzumira energetska pića, koja su povezana s povećanim brojem posjeta hitnoj pomoći i smrću.

"Energetska pića lako su dostupna i obično ih konzumiraju veliki broj tinejdžera i mladih odraslih osoba, uključujući studente. Razumijevanje kako ova pića utječu na srce izuzetno je važno", rekla je koautorica studije Kate O'Dell, Pharm.D., profesor farmacije i direktor iskustvenih programa na Thomas J. Long School of Pharmacy and Health Sciences.

Među ograničenjima studije, ona je osmišljena za procjenu učinaka kratkoročne konzumacije energetskog pića i ne daje uvid u dugoročne učinke niti učinke rutinske konzumacije energetskog pića. Dodatno, konzumacija energetskih napitaka procijenjena je sama, a nije neuobičajeno da se energetska pića konzumiraju u kombinaciji s drugim tvarima kao što je alkohol. Konačno, studija je uključivala samo zdrave osobe u dobi od 18 do 40 godina, a rezultati mogu biti drugačiji u drugim populacijama.

"Javnost bi trebala biti svjesna utjecaja energetskih napitaka na njihovo tijelo, posebno ako imaju druga zdravstvena stanja", rekao je Shah. "Zdravstveni djelatnici trebali bi savjetovati određene populacije pacijenata, na primjer, osobe s prirođenim ili stečenim sindromom dugog QT intervala ili visokim krvnim tlakom, da ograniče ili nadziru svoju konzumaciju."


Temeljna znanost

Ukupni krvni tlak izmjeren u brahijalnoj arteriji održava se minutnim volumenom srca i ukupnim perifernim otporom (TPR) za protok. Srednji arterijski tlak (MAP) izračunava se po formuli:

gdje su DBP i SBP dijastolički, odnosno sistolički krvni tlak. Srednji arterijski tlak je koristan koncept jer se može koristiti za izračunavanje ukupnog protoka krvi, a time i isporuke hranjivih tvari u različite organe. To je dobar pokazatelj perfuzijskog tlaka (ΔP).

Protok krvi definiran je Poiseuilleovim zakonom:

gdje P je protok krvi, ΔP je gradijent tlaka, r je polumjer plovila, N je viskoznost krvi, i L je duljina posude. Ova se formula obično ponavlja u klinički korisnijem izrazu:

Ovdje je CO minutni volumen srca u litrama/minuti i klinički je ekvivalent protoku krvi (P). MAP (u mm Hg) koristi se za aproksimaciju gradijenta tlaka (ΔP). TPR je otpor protoku u dinama · sec · cm 𢄥 i klinički predstavlja 8 NLr 4 Faktor pretvorbe 80 pojavljuje se u formuli jednostavno kako bi se omogućilo korištenje konvencionalnijih jedinica.

Primjer 1: BP od 120/80 i normalni srčani minutni volumen od 5 L/min:

U ovom primjeru prikazani TPR može se koristiti kao standard u procjeni patoloških stanja.

Primjer 2: Normalan minutni volumen srca od 5,0 L/min i BP od 170/110:

U ovom primjeru tipičnog hipertoničara, minutni volumen srca je normalan i smatra se da se povišeni krvni tlak javlja kao izravna posljedica povećanog TPR-a. TPR održavaju otporne žile, male prekapilarne mišićne arteriole koje reguliraju brzinu dijastoličkog otjecanja u arterijskom stablu. Ove otporne žile reguliraju protok krvi promjenama vaskularnog tonusa koje prilagođavaju radijus (r) plovila. Budući da se radijus pojavljuje u formuli na četvrtu potenciju (tj. TPR = 8NLr 4), male prilagodbe uzrokuju značajne promjene u TPR-u.

Primjer 3: BP od 80/60, TPR od 600:

Ovaj primjer je reprezentativan za septički šok. Lagani vazomotorni tonus uzrokuje nizak TPR, a krvni tlak se može održavati samo značajnim porastom minutnog volumena srca.

Srčani minutni volumen izračunava se množenjem otkucaja srca s udarnim volumenom. U intrinzičnoj srčanoj bolesti udarni volumen može biti smanjen, ali minutni volumen srca može se održavati kompenzacijskim porastom brzine otkucaja srca. Za dani TPR, krvni tlak se održava osim ako ne postoji relativna bradikardija ili daljnji pad udarnog volumena.

Tijekom sistole, volumen krvi izbačen iz lijeve klijetke mora ući u aortu i glavne arterijske grane. Rastezljivost arterija nadoknađuje taj volumen i pohranjuje energiju za prokrvljenost kapilara tijekom dijastole. Ako je, na primjer, aorta ukočena zbog aterosklerotične bolesti, lijeva klijetka stvara veći tlak za izbacivanje određene količine krvi, pa je sistolički tlak viši.

Sa svakim otkucajem srca dolazi do manjih prilagodbi ovih čimbenika koji su svi zamršeno kontrolirani kako bi se osigurala perfuzija organa. Baroreceptori u aorti i karotidnom tijelu rastegnuti su krvnim tlakom i šalju povratne informacije centrima autonomnog živčanog sustava u moždanom deblu. Autonomni odljev zatim kontrolira otkucaje srca, vaskularni tonus i kontraktilno stanje miokarda kako bi se u skladu s tim prilagodio krvni tlak.


Sažetak

Sažetak Kako bismo razjasnili postoji li razlika u reaktivnosti krvnog tlaka između bolesnika s feokromocitomom (n=8) i pseudofeokromocitomom (n=22), procijenili smo promjene krvnog tlaka tijekom Valsalvinog manevra i osjetljivost na refleks baroreceptora. Također smo ispitali učinke propranolola i prazosina na reaktivnost krvnog tlaka tijekom Valsalvinog manevra u bolesnika s pseudofeokromocitomom. Pseudofeokromocitom je definiran kao paroksizmalan porast krvnog tlaka koji prati simptome slične feokromocitomu i normalne vrijednosti kateholamina. Razlika u sistoličkom krvnom tlaku između faze IV Valsalvinog manevra i početne vrijednosti (ΔSBP) bila je značajno manja u bolesnika s feokromocitomom (8,4±18,4 mm Hg) nego u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom (n=30, 30,9±19,4 mm Hg) i normotenzivni kontrolni ispitanici (n=10, 31,3±11,4 mm Hg), dok je ΔSBP u bolesnika s pseudofeokromocitomom (77,8±11,2 mm Hg) bio značajno veći nego u ostale tri skupine. ΔSBP je značajno potisnut primjenom i propranolola i prazosina. Indeks osjetljivosti na refleks baroreceptora bio je niži u skupini s feokromocitomom nego u ostale tri skupine. Zaključno, reakcije reaktivnosti krvnog tlaka na Valsalvin manevar su različite između feokromocitoma i pseudofeokromocitoma. Reaktivnost visokog krvnog tlaka na Valsalvin manevar kod pseudofeokromocitoma posljedica je hiperaktivnosti i β- i α1- funkcije adrenergičkih receptora, a čini se da je reaktivnost niskog krvnog tlaka na Valsalvin manevar kod feokromocitoma uglavnom posljedica desenzibilizacije oba adrenergička sustava povezana s kroničnim viškom kateholamina. Osim toga, za to je djelomično odgovorna poremećena funkcija baroreceptora u feokromocitomu.

Feokromocitom je rijedak, ali važan uzrok kliničke hipertenzije jer kada se ne prepoznaje potencijalno smrtonosan. 1 Osim toga, feokromocitom je jedan od najčešće sumnjivih, ali najmanje često potvrđenih uzroka sekundarne hipertenzije. S druge strane, mnogi pacijenti imaju simptome i znakove koji upućuju na feokromocitom, ali imaju drugačije stanje koje se naziva pseudofeokromocitom. 2 Svijest o postojanju pseudofeokromocitoma može pomoći liječnicima u odabiru učinkovitih lijekova i sprječavanju nepotrebnih kirurških istraživanja kod pacijenata za koje se sumnja da imaju feokromocitom. 3 Klinička sličnost naglog porasta krvnog tlaka kod feokromocitoma i pseudofeokromocitoma stvara dijagnostičku dilemu. Dijagnoza feokromocitoma temelji se na biokemijskim dokazima prekomjernog oslobađanja kateholamina, ali manjina pacijenata s feokromocitomom ima normalne razine kateholamina u plazmi u uvjetima mirovanja, 4 i visoke razine kateholamina u plazmi mogu se primijetiti u mnogim kliničkim stanjima. 5 6

Mnogi pacijenti s pseudofeokromocitomom reagiraju na liječenje β-adrenergičkim blokatorima, 3 ali ti pacijenti obično ne reagiraju na njih. Ovaj nalaz sugerira da postupci koji stimuliraju β-adrenergički receptor mogu razlikovati pseudofeokromocitom od feokromocitoma. Tijekom Valsalvinog manevra dolazi do brze i izrazite promjene krvnog tlaka, a ta je promjena značajno modificirana upotrebom β-adrenergičkih blokatora. 7

U ovoj smo studiji usporedili reaktivnost krvnog tlaka tijekom Valsalvinog manevra između pacijenata s pseudofeokromocitomom i feokromocitomom. Učinci β- i α1- također su proučavani lijekovi koji blokiraju adrenergike na reakciju krvnog tlaka na Valsalvin manevar.

Metode

Predmeti

Zbog simptoma i znakova koji upućuju na feokromocitom u našu bolnicu upućeno je 30 pacijenata. Od 30 pacijenata, 22 nije imalo feokromocitom, na temelju dijagnostičkog testiranja, uključujući analize kateholamina u plazmi i urinu i kompjuteriziranu tomografiju. Ostali sekundarni oblici hipertenzije također su eliminirani. Preostalih 8 bolesnika (6 muškaraca i 2 žene) imalo je histološki dokazan feokromocitom. Klinički nalazi u 22 bolesnika koji su imali simptome i znakove koji upućuju na feokromocitom, ali je utvrđeno da imaju pseudofeokromocitom 2 prikazani su u tablici 1. Uobičajeni nalazi u ovoj skupini bili su ponavljanje paroksizmalnog porasta krvnog tlaka koji prati lupanje srca, bol u prsima, glavobolju, nesvjesticu, znojenje, mučninu ili povraćanje te normalan raspon vrijednosti kateholamina u plazmi. Hipertenzija, definirana kao sistolički krvni tlak (SBP) veći od 160 mm Hg i/ili dijastolički krvni tlak (DBP) veći od 95 mm Hg u ambulanti, 8 je uočena u 8 bolesnika (36%). Obiteljska anamneza hipertenzije uočena je u 7 bolesnika (32%).

U tablici 2 prikazano je 8 bolesnika s feokromocitomom. Jedan pacijent (pacijent 7) imao je gotovo normalne početne razine kateholamina, ali je pokazao pozitivan glukagon test. Drugi pacijent (pacijent 5) imao je obiteljsku anamnezu feokromocitoma.

Kao kontrola poslužilo je 30 bolesnika (21 muškarac i 9 žena) s esencijalnom hipertenzijom koji nisu imali takve simptome i znakove kao što su uočeni u bolesnika s pseudofeokromocitomom. Prosječna dob ove skupine bila je 47±10 godina. Srednje vrijednosti SBP i DBP u ovoj skupini bile su 174±20 odnosno 103±16 mm Hg.Deset normotenzivnih dobrovoljaca (8 muškaraca i 2 žene) koji nisu imali povijest hipertenzije i abnormalnosti na fizikalnim pregledima, elektrokardiogramu, rendgenskom filmu prsnog koša ili ehokardiogramu također su služili kao kontrola. Prosječna dob ove skupine bila je 48±6 godina.

Od 8 pacijenata s feokromocitomom, 1 pacijent je primao 20 mg/d nifedipina 1 je primao kombinaciju 25 mg/d kaptoprila, 1,5 mg/d prazosina i 20 mg/d nifedipina 1 je primao 10 mg/d karteolola, a 1 je primao 25 ​​mg/d kaptoprila. Ostala 4 pacijenta nisu primila nikakvu liječničku pomoć. Hemodinamsko testiranje za prijašnja 4 bolesnika provedeno je kada su pacijenti bili asimptomatski nakon što je uzimanje lijekova prekinuto najmanje 1 tjedan. Hemodinamsko ispitivanje u bolesnika s pseudofeokromocitomom i esencijalnom hipertenzijom koji su primali medikamentoznu terapiju provedeno je nakon prestanka uzimanja lijekova na najmanje 1 tjedan.

Svi ispitanici su sudjelovali u ovoj studiji nakon što su dali informirani pristanak.

Mjerenje krvnog tlaka i Valsalva manevar

Krvni tlak tijekom Valsalvinog manevra mjeren je izravno kateterom uvedenim perkutano u lijevu brahijalnu arteriju. Valsalva manevar je započeo nakon što su se ispitanici odmorili 15 minuta nakon umetanja katetera. Krvni tlak se nije značajno razlikovao prije i nakon umetanja katetera. Ispitaniku je rečeno kako izvesti Valsalvin manevar, a zatim je zamoljeno da izvede manevar na kraju inspirativnog napora. Učinkovitost postupka procijenjena je primjećivanjem da li je ispitanik dobio cvjetasto lice, proširene vratne vene i povećan tonus trbušne stijenke mišića. Nakon 10 sekundi, ispitanik je dobio upute da opusti trbuh i nastavi normalno tiho disanje. Nakon prve studije, 20 bolesnika s pseudofeokromocitomom, 26 bolesnika s esencijalnom hipertenzijom i 10 normotenzivnih kontrolnih ispitanika mirovalo je najmanje 15 minuta ili dok se broj otkucaja srca i krvni tlak ne vrate na kontrolne razine. Nakon toga, propranolol (0,1 mg/kg tjelesne težine IV) je davan tijekom 5 minuta, a subjekt je ostavljen da miruje 10 minuta. Zatim je izveden identičan Valsalvin manevar. Nakon prve studije, 1 mg prazosina je primijenjen oralno kod 2 bolesnika s pseudofeokromocitomom i 4 bolesnika s esencijalnom hipertenzijom. Bolesnici su ostavljeni da miruju 60 minuta, nakon čega je provedena identična studija.

Iz odgovora krvnog tlaka na Valsalvin manevar izmjerena su dva indeksa kao što je prikazano na slici 1. Jedna je bila promjena u SBP (ΔSBP), koja je izračunata kao razlika između vršnog SBP u fazi IV i SBP na kontrolnoj razini. Drugi je bio "vrijeme oporavka", definirano kao interval od točke vršnog SBP do točke u kojoj se SBP vratio na kontrolne razine.

Mjerenje indeksa osjetljivosti baroreceptorskog refleksa

Indeks osjetljivosti na refleks baroreceptora izračunat je iz faze IV Valsalvinog manevra kako su izvijestili Palmero i sur. 9 Prvi Valsalvin manevar snimljen je pri manjoj brzini papira kako bi se procijenio hemodinamski odgovor, a drugi je snimljen pri 50 mm/s kako bi se utvrdila promjena RR intervala elektrokardiograma i SBP-a. Svako mjerenje SBP-a je ucrtano u odnosu na RR interval koji slijedi. Izračunat je linearni odnos između SBP i RR intervala gdje je koeficijent regresije odgovarao indeksu osjetljivosti baroreceptora.

Mjerenje norepinefrina i epinefrina u plazmi

Uzorci krvi za mjerenje razine norepinefrina i epinefrina u plazmi uzeti su kroz plastični kateter koji je umetnut u lijevu brahijalnu arteriju. Norepinefrin i epinefrin u plazmi mjereni su pomoću kolonske kromatografije velike brzine s ionskom izmjenom. 10

Mjerenje hemodinamskih parametara

Ehokardiografske studije provedene su korištenjem ehokardiografa SSD-870 sa sondom od 3,5 MHz (ALOKA, Tokyo, Japan). Napravljena su ehokardiografska snimanja M-modea dok je anatomija srca vizualizirana dvodimenzionalnom ehokardiografijom. Istodobno su snimljeni elektrokardiogram, fonokardiogram, praćenje karotidnog pulsa i ehokardiogram M-moda pri brzini papira od 100 mm/s. Srednja brzina obodnog skraćivanja (mVCF), ejekciona frakcija (EF), udarni volumen (SV), minutni volumen (CO) i razdoblje preejekcije (PEP) izračunati su iz sljedećih formula: mVCF=Dd-Ds/Dd×LVET, gdje su Dd, Ds i LVET krajnje dijastoličke i krajnje sistoličke dimenzije lijeve klijetke i vrijeme izbacivanja lijeve klijetke, odnosno EF=EDV-ESV/EDV, gdje su EDV i ESV krajnji dijastolički i krajnji sistolički volumeni mjereni Teichholzovom metodom SV=EDV-ESV CO=SV×HR, gdje je HR broj otkucaja srca i PEP=Q-II-LVET, gdje je Q-II elektromehanička sistola. SV i CO korigirani su površinom tijela (indeks moždanog udara i srčani indeks).

Statistička analiza

Vrijednosti u tekstu i tablicama su srednje vrijednosti±SD. Statistička procjena provedena je ANOVA-om, a naknadne usporedbe srednjih vrijednosti skupine provedene su pomoću Duncanovog testa višestrukog raspona. Vrijednost od P<.05 smatralo se značajnim.

Rezultati

Slika 2 prikazuje reprezentativne obrasce Valsalvinih reakcija u normotenzivnog kontrolnog subjekta, bolesnika s esencijalnom hipertenzijom, bolesnika s pseudofeokromocitomom i bolesnika s feokromocitomom. U bolesnika s pseudofeokromocitomom uočeno je značajno povišenje krvnog tlaka u fazi prekoračenja, a u bolesnika s feokromocitomom nije uočeno značajno povećanje krvnog tlaka. Slika 3 prikazuje ΔSBP u normotenzivnih kontrolnih subjekata i pacijenata s esencijalnom hipertenzijom, pseudofeokromocitomom i feokromocitomom. ΔSBP u bolesnika s pseudofeokromocitomom bio je značajno veći nego u normotenzivnih kontrolnih ispitanika i bolesnika s esencijalnom hipertenzijom, ali je ΔSBP u bolesnika s feokromocitomom bio značajno manji nego u normotenzivnih kontrolnih ispitanika i bolesnika s esencijalnom hipertenzijom. Nije bilo preklapanja u ΔSBP između bolesnika s feokromocitomom i pseudofeokromocitomom. Od pacijenata s feokromocitomom, samo je jedan pacijent, čija je razina norepinefrina bila normalna, a razina epinefrina bila blago visoka na početku, pokazao normalan odgovor krvnog tlaka na Valsalvin manevar. Izrazito smanjenje prekoračenja u bolesnika s feokromocitomom vratilo se na normalu otprilike 1 mjesec nakon operacije. ΔSBP u svih bolesnika s pseudofeokromocitomom bio je veći od 50 mm Hg. S druge strane, ΔSBP veći od 50 mm Hg uočen je u samo 5 od 30 (17%) bolesnika s esencijalnom hipertenzijom.

Vrijeme oporavka bilo je značajno duže u bolesnika s pseudofeokromocitomom (85±38 milisekundi) nego u normotenzivnih kontrolnih ispitanika (20±12 milisekundi) i bolesnika s esencijalnom hipertenzijom (22±23 milisekundi), ali je bilo značajno kraće u bolesnika s feokromocitomom (8±15 milisekundi) nego u bolesnika s feokromocitomom (8±15 milisekundi) ostale tri grupe.

Razine norepinefrina i epinefrina u plazmi u bazalnim uvjetima bile su 156±65 i 61±43 pg/mL, respektivno, u bolesnika s pseudofeokromocitomom, 155±58 i 64±40 pg/mL u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom, te 165±46 i 59 pg/ml /mL u normotenzivnih kontrolnih subjekata. Nije bilo značajnih razlika u razinama norepinefrina i epinefrina u plazmi među bolesnicima s pseudofeokromocitomom i esencijalnom hipertenzijom te normotenzivnim kontrolnim ispitanicima. Obje razine kateholamina tijekom epizode napada u bolesnika s pseudofeokromocitomom bile su veće nego u mirovanju, ali su obje ostale unutar normalnih granica kao što je prikazano u Tablici 1.

Indeks osjetljivosti na refleks baroreceptora nije pokazao značajne razlike među bolesnicima s pseudofeokromocitomom i esencijalnom hipertenzijom te normotenzivnim kontrolnim ispitanicima, kao što je prikazano na slici 4. Međutim, indeks osjetljivosti refleksa baroreceptora bio je značajno niži u bolesnika s feokromocitomom nego u ostale tri skupine.

Podaci o hemodinamskim parametrima u normotenzivnih kontrolnih ispitanika te bolesnika s esencijalnom hipertenzijom i pseudofeokromocitomom prikazani su u tablici 3. Razdoblje prije ejekcije u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom bilo je dulje nego u normotenzivnih kontrolnih ispitanika i bolesnika s pseudofeokromocitomom, ali ostali hemodinamski parametri nisu pokazali značajne razlike među trima skupinama. Pacijenti s pseudofeokromocitomom nisu pokazali hiperdinamičku kontrakciju.

Ispitani su učinci propranolola na ΔSBP i indeks osjetljivosti refleksa baroreceptora. I SBP i DBP ostali su nepromijenjeni nakon primjene propranolola. Kao što je prikazano na slici 5, ΔSBP se smanjio kod svih ispitanika. Indeks osjetljivosti na refleks baroreceptora nije pokazao značajnu promjenu prije i nakon primjene propranolola u bolesnika s pseudofeokromocitomom i esencijalnom hipertenzijom te normotenzivnih kontrolnih ispitanika (slika 4). Nakon primjene prazosina, SBP se smanjio sa 153,0±11,0 na 135,5±8,5 mm Hg, a DBP se smanjio sa 91,3±6,3 na 82,7±7,1 mm Hg. Kao što je prikazano na slici 6, ΔSBP je značajno potisnut oralnom primjenom prazosina. ΔSBP u bolesnika 21 i 22 s pseudofeokromocitomom promijenjen je s 96 na 26 mm Hg, odnosno s 90 na 18 mm Hg. Prosječni ΔSBP u četiri bolesnika s esencijalnom hipertenzijom također je smanjen s 32,2±5,4 na 14,4±2,6 mm Hg oralnom primjenom prazosina.

Rasprava

Naši rezultati pokazuju da su reakcije reaktivnosti krvnog tlaka na Valsalvin manevar različite između pacijenata s feokromocitomom i pseudofeokromocitomom. Odgovor krvnog tlaka u fazi IV na Valsalvin manevar u bolesnika s pseudofeokromocitomom bio je veći, a obrnuto je taj u bolesnika s feokromocitomom bio manji nego u normotenzivnih kontrolnih ispitanika i bolesnika s esencijalnom hipertenzijom. Pretjerani odgovor krvnog tlaka u bolesnika s pseudofeokromocitomom bio je oslabljen primjenom i propranolola i prazosina. Ovaj povećani odgovor krvnog tlaka u bolesnika s pseudofeokromocitomom nije povezan s bazalnim razinama kateholamina u plazmi, srčanom funkcijom i performansama ili osjetljivošću refleksa baroreceptora. S druge strane, sniženi odgovor krvnog tlaka u bolesnika s feokromocitomom može biti djelomično povezan s poremećenom funkcijom baroreceptora.

Klinički profili pacijenata s pseudofeokromocitomom u ovoj studiji slični su onima u bolesnika o kojima su govorili Kuchel i sur. 2 3 i Takabatake i sur. 11 i različiti su od onih u bolesnika s hiperdinamičnim β-adrenergičkim cirkulirajućim stanjem 12 13 ili hiperkinetičkim tipom granične hipertenzije 14 15 na nekoliko načina. Prvo, karakteristika naših bolesnika je paroksizmalno povišenje krvnog tlaka praćeno raznim simptomima koji imitiraju feokromocitom. Ova paroksizmalna hipertenzija nije uočena u bolesnika s hiperdinamičkim β-adrenergičnim cirkulirajućim stanjem ili hiperkinetičkim tipom granične hipertenzije. Drugo, dob pacijenata s pseudofeokromocitomom je široko rasprostranjena, kao što je prikazano u ovoj studiji, ali pacijenti koji su u hiperdinamičkom β-adrenergičkom stanju obično su mladi. Treće, srčana funkcija i izvedba u naših pacijenata s pseudofeokromocitomom i pacijenata o kojima su govorili Takabatake i sur. 11 bili su normalni, ali u pacijenata koji pokazuju hiperdinamičko β-adrenergičko stanje ili hiperkinezu lijeve klijetke, srčana funkcija i performanse su u visokom izlaznom stanju. Uzgred, hemodinamske karakteristike u bolesnika s feokromocitomom uključuju izrazito skraćivanje elektromehaničke sistole i vremena izbacivanja lijeve klijetke te normalno razdoblje prije ejekcije. Nizak srčani indeks, nizak indeks moždanog udara i visok indeks ukupnog perifernog otpora također su karakteristike feokromocitoma. 16 Četvrto, odgovor krvnog tlaka na Valsalvin manevar u naših pacijenata bio je izrazito pretjeran, ali je bio u granicama normale u pacijenata o kojima su izvjestili Frohlich i sur. 13 Dakle, postoji izrazita razlika u patofiziološkom stanju između bolesnika s pseudofeokromocitomom i bolesnika s hiperdinamičnim stanjem, iako su β-adrenergički blokatori učinkoviti u obje vrste bolesnika.

Poznato je da β-adrenergički blokatori utječu na hemodinamske odgovore na Valsalvin manevar kao što je slabljenje povećanja krvnog tlaka tijekom prekoračenja 7 i prevencija ventrikularne aritmije izazvane Valsalvom u bolesnika sa sindromom dugog QT intervala. 17 Čini se da je smanjenje kontraktilnosti miokarda i srčanog ritma uzrokovano primjenom lijekova koji blokiraju β-adrenergike usko povezano sa smanjenjem udarnog volumena i minutnog volumena, što rezultira smanjenjem prekoračenja krvnog tlaka. Također je poznato da je ΔSBP tijekom Valsalvinog manevra značajno pod utjecajem stanja srca. Visina prekoračenja SBP-a također je povezana s ejekcijskom frakcijom lijeve klijetke, a prekoračenje se ne opaža u bolesnika sa zatajenjem srca. 18 Međutim, kao što je prikazano u Tablici 3, nije bilo razlika u ejekcijskoj frakciji lijeve klijetke, indeksu moždanog udara, srčanom indeksu i bazalnim razinama kateholamina među bolesnicima s pseudofeokromocitomom i esencijalnom hipertenzijom i normotenzivnim kontrolnim ispitanicima. Čini se da je razlika u prekoračenju između tri skupine uglavnom uzrokovana razlikom u funkciji β-adrenergičkih receptora u svakoj skupini. Stoga se čini da je pretjerani odgovor krvnog tlaka na Valsalvin manevar u pacijenata s pseudofeokromocitomom uglavnom uzrokovan hiperaktivnošću sustava posredovanog β-adrenergičkim receptorom. Nadalje, to je razlog zašto su β-adrenergički blokatori učinkoviti u liječenju pacijenata s pseudofeokromocitomom.

Prethodno smo izvijestili da je α1-funkcija adrenergičkih receptora usko je povezana s odgovorom krvnog tlaka na izometrijsku vježbu rukohvata i da je povećan α1-funkcija adrenergičkih receptora bila je uglavnom odgovorna za pretjeranu reakciju krvnog tlaka na vježbe držanja ruke u bolesnika s esencijalnom hipertenzijom. 19 U ovoj smo studiji pokazali da je promjena krvnog tlaka tijekom faze IV Valsalvinog manevra također povezana s α1-funkcija adrenergičkih receptora. Prekoračenje krvnog tlaka u fazi IV značajno je potisnuto u bolesnika s pseudofeokromocitomom i esencijalnom hipertenzijom. Ovaj nalaz ukazuje da je dovoljan vaskularni tonus posredovan α1-adrenergički receptori bili su neophodni za održavanje krvnog tlaka tijekom faze IV Valsalvinog manevra. Međutim, potrebno je dodatno ispitivanje kako bi se utvrdilo je li povećani α1Sama funkcija adrenergičkog receptora jedan je od odgovornih čimbenika za pretjeranu reakciju krvnog tlaka tijekom faze IV u bolesnika s pseudofeokromocitomom.

S druge strane, odgovor krvnog tlaka tijekom faze IV Valsalvinog manevra značajno je potisnut u bolesnika s feokromocitomom. Čini se da je smanjen indeks osjetljivosti refleksa baroreceptora u bolesnika s feokromocitomom jedan od razloga za suzbijanje povišenja krvnog tlaka kao odgovor na Valsalvin manevar. Osim toga, priznato je da se u bolesnika s feokromocitomom opaža desenzibilizacija adrenergičkih funkcija. 20 Ovo je još jedan razlog zašto se kod pacijenata s feokromocitomom opaža nedostatak prekoračenja krvnog tlaka tijekom Valsalvinog manevra. Samo jedan od pacijenata s feokromocitomom čija je razina norepinefrina bila normalna pokazala je normalan odgovor krvnog tlaka. Osim toga, abnormalni odgovor krvnog tlaka tijekom Valsalvinog manevra vratio se na normalu u više od mjesec dana nakon resekcije feokromocitoma. Ovi nalazi podupiru činjenicu da je abnormalni odgovor krvnog tlaka na Valsalvin manevar usko povezan s kvarovima sustava posredovanih adrenergičnim receptorima povezanim s kroničnim viškom kateholamina iz feokromocitoma, kao što je homogena i heterogena desenzibilizacija sustava adrenergičkih receptora.

U ovom smo istraživanju pokazali da postoji izrazita razlika u mehanizmu pojave simptoma ili znakova pseudofeokromocitoma i feokromocitoma. Simptomi ili znakovi u prvom nastaju zbog hiperaktivnosti i β- i α1funkcije adrenergičkih receptora, a one u potonjem mogu biti posljedica desenzibilizacije β- i α1-adrenergički sustavi povezani s kroničnim viškom kateholamina. Dakle, β- ili α1-lijekovi koji blokiraju adrenergiku pomažu u ublažavanju simptoma u bolesnika s pseudofeokromocitomom. S druge strane, samo primjena β-adrenergičkih blokatora u bolesnika s feokromocitomom opasna je zbog stimulacije sustava posredovanog α-adrenergičkim receptorima. Valsalvin manevar je jednostavan za izvođenje stoga može biti koristan u procjeni učinka liječenja β-blokatorima pacijenata s pseudofeokromocitomom.

Slika 1. Tragovi pokazuju metodu za mjerenje promjene sistoličkog krvnog tlaka (ΔSBP) i vremena oporavka od snimanja tlaka tijekom Valsalvinog manevra. EKG pokazuje elektrokardiogram AoP, aortni tlak.

Slika 2. Tragovi pokazuju reprezentativne obrasce krvnog tlaka (BP) tijekom Valsalvinog manevra u normotenzivne kontrolne osobe (A), bolesnika s esencijalnom hipertenzijom (B), bolesnika s pseudofeokromocitomom (C) i bolesnika s feokromocitomom (D).

Slika 3. Grafikon prikazuje usporedbu promjene sistoličkog krvnog tlaka u svakoj ispitivanoj skupini. Zvjezdica označava bolesnika s feokromocitomom (pacijent 7) čija je bazalna razina kateholamina bila gotovo normalna.

Slika 4. Trakasti grafikon prikazuje indeks osjetljivosti refleksa baroreceptora u svakoj studijskoj skupini. *P<.01 naspram normotenzivnog kontrolnog subjekta, bolesnika s esencijalnom hipertenzijom i bolesnika s pseudofeokromocitomom.

Slika 5. Linijski grafikoni pokazuju utjecaj propranolola na promjenu sistoličkog krvnog tlaka u normotenzivnih kontrolnih ispitanika, bolesnika s esencijalnom hipertenzijom i bolesnika s pseudofeokromocitomom.

Slika 6. Tragovi pokazuju učinak prazosina na promjene krvnog tlaka tijekom Valsalvinog manevra u bolesnika s pseudofeokromocitomom. A, Prije liječenja prazosinom B, nakon liječenja prazosinom. EKG pokazuje elektrokardiogram AoP, aortni tlak.

Stol 1. Klinički profili 22 bolesnika s pseudofeokromocitomom

Brojevi u zagradama označavaju vrijednosti tijekom epizode napada BP, krvni tlak.

Tablica 2. Klinički profili osam bolesnika s feokromocitomom

Vrijednosti epinefrina i norepinefrina u plazmi ukazuju na minimalne i maksimalne vrijednosti tijekom prijema. BP označava krvni tlak K-W, Keith-Wagener.

Tablica 3. Hemodinamske karakteristike u ispitanika s normotenzivnom kontrolom i bolesnika s esencijalnom hipertenzijom i pseudofeokromocitomom

HR označava broj otkucaja srca LVDd i LVDs, krajnje dijastoličke i end-sistoličke dimenzije lijeve klijetke PEP, razdoblje prije ejekcije MVcf, srednju brzinu obodnog skraćenja EF, ejekcijsku frakciju lijeve klijetke SI, indeks moždanog udara i CI, srčani indeks.


Sadržaj

Srce sportaša najčešće nema nikakve fizičke simptome, iako bi pokazatelj bio konstantno nizak broj otkucaja srca u mirovanju. Sportaši s AHS često ne shvaćaju da imaju to stanje osim ako se ne podvrgnu specifičnim medicinskim testovima, jer je srce sportaša normalna, fiziološka prilagodba tijela na stresove fizičke kondicije i aerobne vježbe.[5] Ljudi s dijagnozom srca sportaša obično pokazuju tri znaka koji bi obično ukazivali na srčano stanje kada se vide kod obične osobe: bradikardiju, kardiomegaliju i srčanu hipertrofiju. Bradikardija je sporiji otkucaj srca od normalnog, oko 40-60 otkucaja u minuti. Kardiomegalija je stanje povećanog srca, a hipertrofija srca zadebljanje mišićne stijenke srca, točnije lijeve klijetke, koja pumpa oksigeniranu krv u aortu. Osobito tijekom intenzivnog treninga, potrebno je više krvi i kisika perifernim tkivima ruku i nogu kod visoko treniranih sportaša. Veće srce rezultira većim minutnim volumenom srca, što mu također omogućuje sporije kucanje, jer se svakim otkucajem ispumpava više krvi. [6]

Drugi znak sindroma srca sportaša je galop S3, koji se može čuti kroz stetoskop. Taj se zvuk može čuti jer dijastolički tlak srca nepravilnog oblika stvara poremećen protok krvi. Međutim, ako se čuje galop S4, pacijentu treba odmah posvetiti pozornost. S4 galop je jači i glasniji zvuk koji stvara srce, ako je na bilo koji način bolesno, i obično je znak ozbiljnog zdravstvenog stanja. [7]

Srce sportaša rezultat je dinamične tjelesne aktivnosti, kao što je aerobni trening više od 5 sati tjedno, a ne statični trening kao što je dizanje utega. Tijekom intenzivnog dugotrajnog treninga izdržljivosti ili treninga snage, tijelo signalizira srcu da pumpa više krvi kroz tijelo kako bi se suprotstavilo stvaranju manjka kisika u skeletnim mišićima. Povećanje srca je prirodna fizička prilagodba tijela da se nosi s visokim tlakom i velikim količinama krvi koji mogu utjecati na srce u tim vremenskim razdobljima. Tijekom vremena, tijelo će povećati i veličinu komore lijeve klijetke, i mišićnu masu i debljinu stijenke srca. [8]

Srčani minutni volumen, količina krvi koja napušta srce u određenom vremenskom razdoblju (tj. litara u minuti), proporcionalna je veličini srčanih komora i brzini otkucaja srca. Uz veću lijevu klijetku, broj otkucaja srca može se smanjiti i dalje održavati razinu minutnog volumena potrebnu tijelu. Stoga sportaši s AHS-om obično imaju niže otkucaje srca u mirovanju od nesportaša. [6]

Srce postaje povećano, ili hipertrofično, zbog intenzivnih kardiovaskularnih treninga, stvarajući povećanje udarnog volumena, povećanje lijeve klijetke (i desne klijetke) i smanjenje pulsa u mirovanju zajedno s nepravilnim ritmovima. Stjenka lijeve klijetke povećava se u veličini za oko 15-20% svog normalnog kapaciteta. Ne dolazi do smanjenja dijastoličke funkcije lijeve klijetke. [9] Sportaš također može doživjeti nepravilan rad srca i puls u mirovanju između 40 i 60 otkucaja u minuti (bradikardija). [10]

Razina tjelesne aktivnosti u osobi određuje koje fiziološke promjene čini srce. Dvije vrste vježbi su statičke (trening snage) i dinamičke (trening izdržljivosti). Statička vježba sastoji se od dizanja utega i uglavnom je anaerobna, što znači da se tijelo ne oslanja na kisik za izvedbu. Također umjereno povećava broj otkucaja srca i udarni volumen (dug kisika). Dinamičke vježbe uključuju trčanje, plivanje, skijanje, veslanje i vožnju bicikla, koji se oslanjaju na kisik iz tijela. Ova vrsta vježbe također povećava broj otkucaja srca i udarni volumen srca. I statičke i dinamičke vježbe uključuju zadebljanje stijenke lijeve klijetke zbog povećanog minutnog volumena, što dovodi do fiziološke hipertrofije srca. Kada sportaši prestanu trenirati, srce se vraća u normalnu veličinu. [10] [11]

Srce sportaša obično je slučajan nalaz tijekom rutinskog pregleda ili tijekom testova za druge zdravstvene probleme. Povećano srce može se vidjeti na ehokardiografiji ili ponekad na rendgenskom snimku prsnog koša. Sličnosti u prezentaciji između srca sportaša i klinički relevantnih srčanih problema mogu potaknuti elektrokardiografiju (EKG) i testove srčanog stresa pri vježbanju. EKG može otkriti sinusnu bradikardiju, broj otkucaja srca u mirovanju manji od 60 otkucaja u minuti. To je često popraćeno sinusnom aritmijom. Puls osobe sa srcem sportaša ponekad može biti nepravilan tijekom mirovanja, ali se obično vraća u normalu nakon početka vježbanja. [ potreban je citat ]

Što se tiče diferencijalne dijagnoze, hipertrofija lijeve klijetke obično se ne razlikuje od srca sportaša i na EKG-u, ali se obično može zanemariti kod mladih i sposobnih. [ potreban je citat ]

Važno je razlikovati srce sportaša i hipertrofičnu kardiomiopatiju, ozbiljnu kardiovaskularnu bolest koju karakterizira zadebljanje srčanih stijenki, što proizvodi sličan EKG obrazac u mirovanju. Ovaj genetski poremećaj pronađen je u jednog od 500 Amerikanaca i vodeći je uzrok iznenadne srčane smrti kod mladih sportaša (iako je samo oko 8% svih slučajeva iznenadne smrti zapravo povezano s vježbanjem). [12] [13] Sljedeća tablica prikazuje neke ključne karakteristike dvaju uvjeta. [14]

Srce sportaša ne treba miješati s bradikardijom koja se javlja kao posljedica relativnog nedostatka energije u sportu ili anorexia nervosa, što uključuje usporavanje metabolizma, a ponekad i skupljanje srčanog mišića i smanjen volumen srca. [15] [16]

Značajka Sindrom atletskog srca Kardiomiopatija
Hipertrofija lijeve klijetke < 13 mm > 15 mm
Krajnji dijastolički promjer lijeve klijetke < 60 mm > 70 mm
Dijastolička funkcija Normalno (E/A omjer > 1) Abnormalan (E/A omjer < 1 ili pseudonormalan E/A)
Hipertrofija septuma Simetričan Asimetrično (kod hipertrofične kardiomiopatije)
Obiteljska povijest Nijedan Može biti prisutan
BP odgovor na tjelovježbu Normalan Normalan ili smanjen odgovor sistoličkog krvnog tlaka
Dekondicioniranje Regresija hipertrofije lijeve klijetke Nema regresije hipertrofije lijeve klijetke

Anamneza bolesnika (sportovi izdržljivosti) i fizikalni pregled (bradikardija, a možda i treći ili četvrti srčani ton) mogu dati važne naznake.

    – tipični nalazi u mirovanju su npr. sinusna bradikardija, atrioventrikularni blok (primarni i sekundarni) i blok desne grane snopa – svi ti nalazi se normaliziraju tijekom vježbanja. [9][17] – moguća je razlika između fizioloških i patoloških povećanja veličine srca, posebno procjenom mase stijenke (ne preko 130 g/m 2 ) i njegovog krajnjeg dijastoličkog promjera (ne mnogo manje od 60 mm) lijevu klijetku. [9][18]
  • Rentgenski pregled prsnog koša može pokazati povećanu veličinu srca (imitirajući druge moguće uzroke povećanja). [potreban je citat]
  • MRI srca - U srcu sportaša postoji uravnoteženo atrioventrikularno remodeliranje, smanjeno zadebljanje srca nakon detreninga, nema kasnog povećanja gadolinija, nizak do normalan T1 signal i normalan ekstracelularni volumen. [19]

Srce sportaša nije opasno za sportaše (iako ako nesportaš ima simptome bradikardije, kardiomegalije i srčane hipertrofije, može biti prisutna druga bolest). Srce sportaša nije uzrok iznenadne srčane smrti tijekom ili ubrzo nakon treninga, [6] koja se uglavnom javlja zbog hipertrofične kardiomiopatije, genetskog poremećaja.

Za osobe sa atletskim srčanim sindromom nije potrebno nikakvo liječenje, on ne predstavlja nikakvu fizičku prijetnju sportašu, i unatoč nekim teoretskim zabrinutostima da bi remodeliranje ventrikula moglo predisponirati za ozbiljne aritmije, [20] nisu pronađeni dokazi o povećanom riziku od dugoročni događaji. [21] Sportaši bi trebali posjetiti liječnika i dobiti odobrenje kako bi bili sigurni da su njihovi simptomi posljedica srca sportaša, a ne druge bolesti srca, kao što je kardiomiopatija. Ako je sportašu neugodno zbog atletskog srca ili ako je diferencijalna dijagnoza teška, dekondicioniranje od vježbanja u razdoblju od tri mjeseca omogućuje srcu da se vrati na svoju uobičajenu veličinu. Međutim, jedno dugotrajno istraživanje elitnih sportaša pokazalo je da je proširenje lijeve klijetke samo djelomično reverzibilno nakon dugog razdoblja dekondicioniranja. [22] Ovo dekondicioniranje često se susreće s otporom na popratne promjene načina života. Pravi rizik povezan sa srcem sportaša je ako sportaši ili nesportaši jednostavno pretpostave da imaju to stanje, umjesto da se pobrinu da nemaju srčanu bolest opasnu po život. [23]

Probir za povezane uvjete Uredi

Budući da je nekoliko dobro poznatih i poznatih slučajeva sportaša koji su doživjeli iznenadnu neočekivanu smrt zbog srčanog zastoja, kao što su Reggie White i Marc-Vivien Foé, rastući pokret ulaže napore da se profesionalni i školski sportaši pregledavaju na srčane bolesti. i druga srodna stanja, obično kroz pažljivu medicinsku i zdravstvenu anamnezu, dobru obiteljsku anamnezu, sveobuhvatan fizički pregled uključujući auskultaciju srčanih i plućnih zvukova i snimanje vitalnih znakova kao što su otkucaji srca i krvni tlak, i sve više, radi boljih napora u otkrivanje, kao što je elektrokardiogram. [ potreban je citat ]

Elektrokardiogram (EKG) je relativno jednostavan postupak za primjenu i tumačenje, u usporedbi s invazivnijim ili sofisticiranijim testovima koji može otkriti ili nagovijestiti mnoge cirkulacijske poremećaje i aritmije. Dio troškova EKG-a mogu pokriti neka osiguravajuća društva, iako se rutinska upotreba EKG-a ili drugi slični postupci kao što je ehokardiografija (ECHO) još uvijek ne smatraju rutinskim u ovim kontekstima. Rasprostranjeni rutinski EKG-i za sve potencijalne sportaše tijekom početnog pregleda, a zatim tijekom godišnje fizičke procjene mogli bi biti preskupi za široku provedbu, osobito u slučaju potencijalno vrlo velike potražnje. Na nekim mjestima nedostatak sredstava, prijenosnih EKG aparata ili kvalificiranog osoblja za njihovu primjenu i tumačenje (medicinski tehničari, bolničari, medicinske sestre obučene za praćenje rada srca, medicinske sestre napredne prakse ili praktičari, liječnici pomoćnici i liječnici interne ili obiteljske medicine ili u nekom području kardiopulmonalne medicine) postoje. [ potreban je citat ]

Ako se dogodi iznenadna srčana smrt, obično je to zbog patološkog hipertrofičnog povećanja srca koje je ostalo neotkriveno ili je pogrešno pripisano benignim "atletskim" slučajevima. Među mnogim alternativnim uzrocima su epizode izoliranih aritmija koje su se degenerirale u smrtonosnu VF i asistolu, te razni neprimjećeni, možda asimptomatski srčani kongenitalni defekti žila, komorica ili zalistaka srca. Ostali uzroci uključuju karditis, endokarditis, miokarditis i perikarditis čiji su simptomi bili blagi ili zanemareni, ili su bili asimptomatski. [ potreban je citat ]

Uobičajeni tretmani za epizode zbog patoloških sličnosti isti su temelj za bilo koju drugu epizodu srčanog zastoja: kardiopulmonalna reanimacija, defibrilacija za vraćanje normalnog sinusnog ritma, a ako početna defibrilacija ne uspije, primjena intravenskog epinefrina ili amiodarona. Cilj je izbjegavanje infarkta, zatajenja srca i/ili smrtonosnih aritmija (ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, asistola ili električna aktivnost bez pulsa), kako bi se konačno vratio normalan sinusni ritam. [ potreban je citat ]

Sindrom srca sportaša prvi je opisao 1899. S. Henschen. Usporedio je veličinu srca skijaša trkača s onima koji su živjeli sjedilačkim životom. Primijetio je da oni koji su sudjelovali u natjecateljskim sportovima pokazuju simptome sindroma srca sportaša. Henschen je vjerovao da su simptomi normalna prilagodba vježbanju i smatrao je da zabrinutost nije potrebna. [9] Henschen je vjerovao da se cijelo srce povećalo, a zapravo samo lijeva strana postaje hipertrofična. Također je vjerovao da sportaši s AHS-om žive kraće od onih koji nisu dobili sindrom. Budući da se njegovo istraživanje odvijalo tijekom 19. stoljeća, tehnologija je bila ograničena i postalo je teško osmisliti odgovarajuće načine za mjerenje srca sportaša. Malo je tko vjerovao u Henschenovu teoriju o sportašima koji imaju veće srce od onih koji se nisu bavili sportom: ova teorija je podržana. [24]


Zaključak

Pojedinci s R92WTNNT2 mutacije pokazuju abnormalni odgovor krvnog tlaka na vježbanje znatno češće nego osobe s MYH7 mutacije ili kontrole koje nisu nositelji, što ukazuje da je genotip pod utjecajem abnormalnog odgovora krvnog tlaka. Prevlast ženskog R92WTNNT2 nositelji s abnormalnim odgovorom krvnog tlaka, s manjim rizikom od ISS od oboljelih muškaraca, podržava sugestiju da abnormalni odgovor krvnog tlaka može biti povezan s parasimpatičkim pomakom u regulaciji srčane funkcije i da se parasimpatičke promjene ne podnose dobro kod pretežno simpatikusa muška srca. Iako su implantabilni defibrilatori najučinkovitija terapija koja spašava živote dostupna za prevenciju ISS u HCM-u, ova opcija nije široko dostupna izvan razvijenih zemalja zbog troškova. Razjašnjavanje molekularnih mehanizama koji su u osnovi ISS u HCM-u može na kraju olakšati razvoj alternativnih učinkovitih terapijskih opcija.


Gledaj video: मतर 7 दन म खतम कर हई बलड परशर. High Blood Pressure Home remedies (Kolovoz 2022).